分级化早期活动在ICU患者中的应用 系列（二）谵妄
谵妄（Delirium）是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊，因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑病综合征（图一）。临床分活动亢进型、安静型、混合型3种类型。ICU患者谵妄因其高发生率、低诊断率及高病死率，严重影响患者的救治与生活质量，已被高度重视并列入指南。2013年美国危重病医学会发布了新的镇静、镇痛和谵妄治疗指南，指南提出了谵妄的危害及危险因素，但对于预防及治疗，推荐意见甚少。目前，唯一得到较多证据支持，推荐级别较高的谵妄预防措施为早期活动。
图一 谵妄状态模拟图
ICU 患者早期活动（early mobilization，EM）作为一项合理的生理干预能够促使患者增强血液循环、增加中央和周围血流灌注、促进患者通气、肌肉的新陈代谢和警觉性。Schweickert等学者2009年发表于The Lancet（柳叶刀）杂志有关早期活动（physical and occupational therapy）对ICU机械通气72h以内且预期继续通气24h以上、Age大于18岁患者的RCT研究，结果显示早期活动组28天内住院期间谵妄持续时间较常规组明显缩短（2.0天vs4.0天，P=0.03）。其中早期活动方案由物理治疗师与职业治疗师共同讨论并实施，包括在镇静剂的减量或暂停镇静、四肢被动活动、协助患者床上仰卧位时活动、直立坐位移位、鼓励增加活动或独立活动、从床转移到椅子、步行等，坚持这些早期活动直至出院，并在活动过程中实时评估，结合患者具体情况分步骤活动，即进行分级化早期活动康复。2010年《Archives of physical medicine and rehabilitation》杂志刊载了Needham等学者发表的一篇关于机械通气≥4天患者早期活动的RCT研究，经多学科合作及康复活动质量改善（quality improvement，QI），早期康复组患者较常规康复组患者谵妄发生比例明显下降（30%vs67%,P=0.001），其中研究者强调包括物理治疗师、职业治疗师、呼吸治疗师及临床注册护士等在内的多学科合作才是早期康复活动开展的关键。
谵妄的发生对于ICU患者损害极大，结合最佳的评估工具早期识别并进行早期康复活动干预，对于降低谵妄发生率，促进患者康复具有重要意义，值得临床尝试推广。
参考文献
1.汤展宏,蒋良艳. ICU谵妄的预防:早期活动[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2013 (12):14-18.
2.Schweickert WD,Pohlman MC, Pohlman AS, et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial[J].Lancet (London, England),2009,373(9678):1874-1882.
3.Needham DM,Korupolu R,Zanni JM,et al.Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure:a quality improvement project[J].Archives of physical medicine and rehabilitation,2010,91(4):536-542.
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